山東省新冠病毒感染重癥肺炎診療專家共識(shí)（第一版）
（山東省新冠病毒感染重癥救治專家組編寫）
“保健康、防重癥”是新階段新冠病毒感染救治的工作目標(biāo)，重癥肺炎的成功治療是降低并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。本共識(shí)旨在提高全省醫(yī)務(wù)人員對(duì)新冠病毒感染重癥肺炎的認(rèn)識(shí)，為臨床診治提供決策依據(jù)。
一、臨床表現(xiàn)
（一）成人臨床表現(xiàn)
大約80%的新冠病毒感染病例是輕度和自限性的，主要影響上呼吸道，肺受累有限。早期癥狀包括疲勞、發(fā)熱、干咳、肌痛和嗅覺(jué)喪失；非典型癥狀包括寒戰(zhàn)、胃腸道不適和神經(jīng)系統(tǒng)改變。重型感染癥狀包括呼吸急促、呼吸困難、低氧血癥、心血管并發(fā)癥和廣泛的肺部疾病。危重型感染癥狀包括呼吸衰竭、膿毒性休克、多系統(tǒng)器官功能障礙等，常伴有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和彌散性血管內(nèi)凝血�。―IC）。
（二）兒童臨床表現(xiàn)
兒童感染最常見(jiàn)的癥狀是發(fā)燒，其次是咳嗽、流涕和喉嚨痛，其他常見(jiàn)癥狀有頭痛、腹瀉、嘔吐、乏力、肌痛、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、皮疹等。兒童重型和危重型發(fā)病率低于成人，但與成人相比，兒童的上呼吸道相對(duì)較狹窄，更容易出現(xiàn)類似喉氣管支氣管炎（簡(jiǎn)稱croup）的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，典型特征為突然發(fā)作的“犬吠樣咳嗽”、吸氣性喘鳴，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難等喉梗阻表現(xiàn)，危及生命。極少數(shù)患兒感染后會(huì)出現(xiàn)COVID-19相關(guān)腦病、急性壞死性腦炎，重者可導(dǎo)致死亡。
二、重癥高危因素
年齡≥65歲、未接種COVID-19疫苗或?qū)OVID-19疫苗應(yīng)答不佳、罹患慢性疾病（如：心血管疾病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病、糖尿病并發(fā)癥、神經(jīng)認(rèn)知障礙和肥胖癥）等患者，發(fā)生重癥肺炎的風(fēng)險(xiǎn)更高。其他高風(fēng)險(xiǎn)疾病患者，包括癌癥、囊性纖維化、肝�。ㄓ绕涫歉斡不⑼砥谌焉锖蛧a(chǎn)期女性、重度吸煙者以及鐮狀細(xì)胞病等，以及各種形式的免疫抑制人群，如腫瘤放化療、器官或造血干細(xì)胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者，也是罹患重癥肺炎的高危人群。
三、重癥早期預(yù)警指征
低氧血癥加重或吸氧需求增加；呼吸困難癥狀加重；炎癥指標(biāo)（CRP、鐵蛋白、血沉）或乳酸顯著升高；心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；凝血常規(guī)提示D-D明顯升高；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展等。
兒童患者應(yīng)關(guān)注精神反應(yīng)差、嗜睡、呼吸頻率增快、有基礎(chǔ)疾�。ㄈ缦忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營(yíng)養(yǎng)不良等）、免疫缺陷或低下（長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）的患兒和新生兒。
急診科分流早期預(yù)警評(píng)分（TREWS）、改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）、快速急診內(nèi)科評(píng)分（REMS）是預(yù)測(cè)ICU入住和死亡可參考的關(guān)鍵指標(biāo)。
四、重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)
（一）成人重型COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合以下任何一條，即可診斷為成人重型COVID-19：
1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；
2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；
3.氧合指數(shù)(動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），或在靜息狀態(tài)下呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓≤60mmHg；高海拔地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]；
4．臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。
（二）兒童重型COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合以下任何一條，即可診斷為兒童重型COVID-19：
1.持續(xù)高熱超過(guò)3天；
2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；
3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；
4.輔助呼吸（鼻翼扇動(dòng)、三凹征）；
5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；
6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。
（三）成人及兒童危重型COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合以下任何一條，即可診斷為危重型COVID-19：
1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；
2.出現(xiàn)休克；
3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。
五、重型COVID-19的治療
（一）一般治療。包括臥床休息；密切監(jiān)測(cè)生命體征，特別是指脈氧飽和度；根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭坑跋駥W(xué)等。
（二）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間（1～2小時(shí)）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無(wú)改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或呼吸機(jī)輔助通氣。
（三）經(jīng)鼻高流量（HFNC）氧療。對(duì)于氧合指數(shù)（P/F）為200～300mmHg的患者，可以選擇HFNC氧療作為一線治療。必須對(duì)接受HFNC治療的患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以防延誤氣管插管時(shí)機(jī)，可以選用ROX（呼吸頻率-氧合）指數(shù)作為評(píng)估HFNC是否成功的預(yù)測(cè)指標(biāo)[其算法為：（SpO2/FiO2）/呼吸頻率]。
（四）呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)于氧合指數(shù)≤200mmHg的COVID-19患者，可以嘗試使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣支持。對(duì)于氧合指數(shù)＜150mmHg、意識(shí)障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸窘迫，或在接受了無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或HFNC后仍然低血氧的患者，給予氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣。
無(wú)禁忌證的COVID-19重癥肺炎患者，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12小時(shí)。
（五）抗病毒治療
1.奈瑪特韋／利托那韋片(Paxlovid)：適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的成人和青少年(12-17歲，體重≥40kg)。用法：300mg奈瑪特韋（2片）與100mg利托那韋同時(shí)服用，每12小時(shí)一次，連續(xù)服用5天。
2.阿茲夫定：適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的成人。用法：5mg阿茲夫定（5片），每天1次，連續(xù)服用7天，最多14天。
3.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液用于治療輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為1000mg，在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/min的速度靜脈滴注，二藥之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對(duì)患者進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，并在輸注完成后對(duì)患者進(jìn)行至少1小時(shí)的觀察。
4.靜注COVID-19特異性人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。使用劑量為400mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過(guò)5次。
5.康復(fù)者恢復(fù)期血漿：重型COVID-19患者可以從早期輸注高滴度恢復(fù)期血漿中獲益�？稍诓〕淘缙谟糜谟懈呶Ｒ蛩�、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。輸注劑量為200～500ml（4～5ml/kg），可根據(jù)患者個(gè)體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。
（六）免疫治療
1.糖皮質(zhì)激素。對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，酌情短期內(nèi)（不超過(guò)10日）使用糖皮質(zhì)激素。建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。
2.白介素-6受體阻滯劑（托珠單抗）。對(duì)于重型、危重型且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平升高者可試用。用法:首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時(shí)間大于1小時(shí)；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時(shí)后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過(guò)800mg。注意過(guò)敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。
（七）抗凝治療。用于具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的普通型、重型、危重型患者，無(wú)禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。
六、危重型COVID-19的治療
（一）ARDS的治療
1.鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間(1～2小時(shí))密切觀察，若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無(wú)改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)。
2.經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣。PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)。接受HFNC或NIV的患者，無(wú)禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12小時(shí)。
HFNC初始參數(shù)設(shè)置為流量40～50L/min，F(xiàn)iO2為100%，使用期間密切觀察生命體征和氧合情況，若氧合狀態(tài)進(jìn)行性發(fā)展至PaO2/FiO2＜200mmHg，或血氧飽和度（SpO2）＜93%伴或不伴有RR＞30次/分，預(yù)示HFNC成功率低，可轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）。
NIV根據(jù)潮氣量及氧合改善情況進(jìn)行參數(shù)設(shè)置。若短時(shí)間(1～2小時(shí))治療后病情無(wú)改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無(wú)改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過(guò)大或吸氣努力過(guò)強(qiáng)等，提示NIV治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。
3.有創(chuàng)機(jī)械通氣。一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。
目前沒(méi)有判斷患者是否需要?dú)夤懿骞艿墓J(rèn)方法，但鑒于重型、危重型患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。
對(duì)于PaO2/FiO2＜150mmHg、意識(shí)障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸窘迫、或在接受了無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或HFNC后仍然低血氧的患者，給予氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來(lái)的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。
4.體外膜肺氧合（ECMO）。對(duì)于危重型COVID-19患者，在實(shí)施肺保護(hù)通氣和俯臥位通氣后，仍然出現(xiàn)難治性低氧血癥和/或高碳酸血癥的，在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院，可以盡早實(shí)施ECMO。
（二）凝血功能監(jiān)測(cè)與抗凝治療
1.凝血功能監(jiān)測(cè)。所有新冠病毒感染住院患者均應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、纖維蛋白原、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和D-二聚體的變化。
2.抗凝治療。所有新冠病毒感染住院患者均建議使用預(yù)防量的低分子肝素，或在監(jiān)測(cè)血凝情況下應(yīng)用普通肝素；對(duì)于新冠病毒感染伴有D-二聚體升高患者均強(qiáng)烈建議使用預(yù)防量的低分子肝素，或在監(jiān)測(cè)血凝情況下應(yīng)用普通肝素；對(duì)于重型和危重型COVID-19患者伴有VTE者，按照VTE原則采用治療量的低分子肝素，或在監(jiān)測(cè)血凝情況下應(yīng)用普通肝素（排除肝素使用的禁忌證）；有明確的肝素使用禁忌證者，建議使用利伐沙班等抗凝制劑。所有的住院患者均應(yīng)接受血栓預(yù)防的治療和相關(guān)措施。
（三）營(yíng)養(yǎng)支持治療。重型和危重型COVID-19患者感染后機(jī)體代謝狀態(tài)發(fā)生迅速變化，呈現(xiàn)高代謝特征，導(dǎo)致凈氮丟失增加及負(fù)氮平衡。因此對(duì)于重型和危重型COVID-19患者，推薦實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療（入住ICU24～48小時(shí)內(nèi)可開(kāi)始實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療）。
重型、危重型COVID-19患者往往存在經(jīng)口進(jìn)食困難，胃動(dòng)力排空功能較好的患者選擇鼻胃管途徑，胃排空障礙的患者選擇鼻空腸管途徑。當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，應(yīng)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。對(duì)不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全熱卡管飼喂養(yǎng)者，可給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），即優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)：入住ICU早期（第1周）營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)攝入熱卡為20～25kcal/kg（若BMI＜30kg/m2，按實(shí)際體重；肥胖患者按校正體重）；入住ICU晚期，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)適當(dāng)增加熱卡攝入，達(dá)到30～35kcal/kg。每日蛋白質(zhì)攝入量1.2～1.5g/kg。
（四）急性心肌損傷的管理。目前尚未有“新冠相關(guān)心肌炎”的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上采用的標(biāo)準(zhǔn)多為：1.有胸悶胸痛，呼吸困難等典型心肌炎的臨床表現(xiàn)；2.COVID陽(yáng)性；3.心內(nèi)膜活檢確診或肌鈣蛋白（cTNI/cTNT）升高和/或降低超過(guò)第99百分位上限，且無(wú)心肌缺血的臨床證據(jù)，可伴B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平升高且有影像學(xué)證據(jù)。
新冠感染相關(guān)心肌炎的治療根據(jù)臨床嚴(yán)重程度不同而異。對(duì)嚴(yán)重的心肌炎病例，可考慮使用靜脈丙種球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍、托珠單抗等。
爆發(fā)性心肌炎導(dǎo)致嚴(yán)重心衰或心源性休克時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物、正性肌力藥物或機(jī)械循環(huán)支持，包括VA-ECMO。存在左室功能障礙證據(jù)時(shí)，按照心衰指南指導(dǎo)進(jìn)行藥物治療。
（五）慢性腎臟病、急性腎損傷的治療。COVID-19患者急性腎損傷的發(fā)生與不良短期結(jié)局(如住院死亡)風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)。對(duì)重型COVID-19合并AKI、SIRS、MODS、CSS等患者，及時(shí)開(kāi)展血液凈化等腎臟替代療法具有非常重要的意義。血液凈化技術(shù)包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過(guò)等，特別是CRRT在既往SARS、MERS及其他膿毒血癥的搶救治療中發(fā)揮重要作用。
（六）兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS-C)。治療原則是多學(xué)科合作，盡早抗炎、糾正休克和凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時(shí)抗感染治療。無(wú)休克者首選靜脈用丙種球蛋白(IVIG)2g/kg，病情無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)加用甲潑尼龍1～2mg/kg/日或托珠單抗等強(qiáng)化治療；合并休克者首選靜脈用丙種球蛋白(IVIG)聯(lián)合甲潑尼龍1～2mg/kg/日；難治性重癥患兒應(yīng)用大劑量甲潑尼龍（10～30mg/kg/日）沖擊或加用托珠單抗等免疫治療。建議常規(guī)使用低劑量阿司匹林治療［3～5mg/（kg•d），最大劑量81mg/d］，直至血小板計(jì)數(shù)和冠狀動(dòng)脈均恢復(fù)至正常。但對(duì)于有活動(dòng)性出血或嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)或血小板計(jì)數(shù)≤80×109/L的MIS-C患兒則避免使用，以免加重出血風(fēng)險(xiǎn)。
（七）重型、危重型COVID-19中醫(yī)治療
1.疫毒閉肺證
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
推薦處方：化濕敗毒護(hù)陰方
基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、杏仁9g、生石膏30g（先煎）、甘草3g、厚樸15g、蒼術(shù)15g、草果10g、茯苓15g、生大黃5g（后下）、葶藶子10g、檳榔10g、知母10g、僵蠶10g、玄參30g、赤芍10g。
服法：每日1～2劑，水煎服，每次100ml～200ml，一日2～4次，口服或鼻飼。
2.熱結(jié)陽(yáng)明，陰津耗竭證
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱口渴，胸悶乏力，厭食，煩躁，大便干結(jié)，或數(shù)日不大便，或先有腹瀉近日不大便。舌紅降苔黃燥或無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。
推薦處方：知母30g、生地30～60g、麥冬30g、青蒿15g、大黃10～30g（后下）、赤芍30g、玄參30g、厚樸15g、丹皮15g、炒杏仁10g、葶藶子15g、生甘草6g。
服法：每日1～2劑，大黃量可以增加，以大便通暢為要，水煎服，每次100ml～200ml，每日2～4次，口服或鼻飼。
3.氣陰兩虛，邪伏陰分證
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱以午后及夜間為重，汗出，口渴心煩，神疲乏力，胸悶氣短，大便正�；蚋山Y(jié)。舌質(zhì)淡紅或干紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。
推薦處方：太子參30g、麥冬30g、五味子10g、青蒿15g、知母10g、生地20g、玄參15～30g、丹皮10g、蘆根15～30g、炒杏仁10g、黃芩10g、鱉甲15～30g（先煎）、蒼術(shù)6g、甘草6g。
服法：每日1～2劑，水煎服，每次100ml～200ml，每日2～4次，口服或鼻飼。
4.內(nèi)閉外脫證
臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷。舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。
推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。
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